在过去几个世纪，人们见证了抗击传染病取得的一个又一个奇迹，传染病的发病率和致死率大幅下降，全球健康状况得到了改善。而在《瘟疫与发展的悖论》一书中托马斯·博伊基所讨论的是人们在抗击传染病过程中所面临的悖论：全球健康日益发展，但发展的方式却令人担忧。本文摘自书中《霍乱和“白死病”》一节，讲述了19世纪霍乱和结核病的流行与工业化大城市环境卫生革命澎湃新闻经中信出版集团授权发布。
结核病是对这些早期工业化城市危害最大的疾病。它不是新出现的疾病，其变种早在万年前就在东非出现过，目前的菌株也已经有数千年的历史。该病通过肺和咽喉的分泌物传播，传播过程可能在咳嗽、打喷嚏甚至呼吸时完成。结核病容易在长期贫困的社区中暴发，尤其是人们长时间暴露于像19世纪的欧美城市那样拥挤的环境时。结核病最常见的形式是肺结核，这种慢性病也被称为“肺痨”。结核病不仅会逐步破坏肺部，还会逐渐摧毁中枢神经系统、循环系统、淋巴系统和消化系统，并且会伤及骨骼和关节。只有10％左右的结核病患者最终会出现明显症状，然而一旦出现症状，将有4/5的患者病发身亡。在19世纪的工业化国家，结核病是最主要的死亡原因（约占总死亡人数的1/4）。肺结核对各年龄段的人都会造成伤害，但对年轻人影响尤甚。历史学家F.B.史密斯称结核病“破坏了希望，击碎了爱情，压垮了养家糊口的人，拆散了年轻的家庭”。英国的教堂挂满了干枯的花环和泛黄的白手套，这些都曾是新娘们的物件，但肺结核已经夺去了她们的生命。由于结核病带来的可怕伤亡和患者面色惨白的症状，该病也得名“白死病”。
早期工厂的恶劣工作条件加剧了结核病的增长和传播。12小时轮班制和闷热、拥挤、通风不良的房间是那个时代大多数行业的典型特征，比如纺织制造、金属研磨、玻璃制造、烘焙和排版印刷等。西欧和北美首先涌现了一批工业化发展迅速的城市，然后是东欧和亚洲部分地区；这些地区的制造业不断扩张，结核病流行也随之而来。年，恩格斯和马克思严肃地评论道：“工人所患的肺结核等肺部疾病是资本生存的必要条件。”
在年的英国，每十例死亡中就有一例是结核病造成的。这种破坏力巨大的疾病也吞噬了一大批文学艺术巨匠。被这种疾病提前夺去生命的有约翰·济慈（卒于年，终年25岁）、艾米莉·勃朗特（卒于年，终年30岁）、弗雷德里克·肖邦（卒于年，终年39岁）、D.H.劳伦斯（卒于年，终年44岁）以及乔治·奥威尔（卒于年，终年46岁）等。这些年轻艺术家和其他知名受害者的逝世成了许多文学作品的灵感来源，雪莱的诗歌、奥斯汀和狄更斯的小说，以及威尔第和普契尼的歌剧，都曾以他们为原型，创造了脆弱、苍白而美丽的主人公。诗人拜伦勋爵未曾感染过结核病，但据说他曾表示希望自己能够死于肺结核，这样“女士们就都会说，‘看看那个可怜的拜伦，他的死相多有趣！’”（可叹拜伦却因另一种疾病英年早逝，后世认为是疟疾）。
相较之下，霍乱激发的浪漫理念要少得多。致病微生物（霍乱弧菌）通过一种钩状的附器嵌入人的肠道并释放出极强的*素，为了将*素冲出体外，人体会将自身的所有液体排入肠道。虽然这种疾病造成的死亡远远不及结核病，但它发作突然并且经常发生在公开场所，引起呕吐和无法控制的腹泻，最终导致严重的脱水。被这种可怕疾病袭击的人看似健康，但体液大量流失会导致受害者血管塌陷，皮肤变蓝，眼窝凹陷，并可能在数小时内造成心脏和其他器官衰竭。
霍乱也不是一种新疾病，但它之前只发生在今天印度、斯里兰卡和孟加拉国环抱的孟加拉湾温暖水域。随着贸易的扩张，这种疾病通过轮船和铁路传播到中东、欧洲、俄国和美国的城市。整个19世纪至少发生了6次霍乱全球大流行。—年的大流行在英格兰和威尔士造成2万多人死亡，在纽约市造成人死亡（全市人口共25万）。之后的一次大流行更加严重，英格兰、威尔士两地和纽约市的死亡人数分别为5万和以上。尽管与印度地方性霍乱每年造成的生命损失相比，这些数字并不突出，但在当时正处于工业化进程中的欧美国家，这样的死亡情况还是在惊恐万分的公民中引发了骚乱。霍乱、伤寒等细菌性病原能够通过被人体排泄物污染的食物和水进行人际传播。19世纪的城市拥挤不堪，卫生设施简陋，环境状况不佳，公共卫生法律缺失，正是这些疾病理想的滋生地。
城镇化会剥夺人们的健康作为惩罚，这种观念可以追溯到17世纪末。当时，英国的男装店店主约翰·格朗特（JohnGraunt）出于对人口统计学的业余爱好，开始对死亡统计表进行研究——一个世纪前，英国的神职人员开始编纂这些文件，以追踪死亡、出生和人口迁移的情况，这种做法随即传遍全国。格朗特发现，伦敦的死亡人数大大超过了完成受洗仪式的人数，而且每年需要从农村迁入名移民才能弥补这一缺口。在英格兰和威尔士，城市地区的结核病死亡率也远高于农村。关于维多利亚时代的伦敦，查尔斯·狄更斯如是写道：
我看到有*的空气，生命在其中枯萎。我看到疾病，扮着最丑陋的面貌和骇人的身形，在每一处巷子、小路、庭院、后街和陋室——每一个有人类聚集的地方，都取得了胜利。……我看到无数人注定要走向黑暗、尘土、疫病、污秽、痛苦和早逝。
格朗特发现的城市健康问题可以追溯到城市始建的年代。在公元1世纪到5世纪之间，罗马的居民，包括奴隶、自由民和工匠等，都比农村居民的寿命要短25％。然而，在整个19世纪中叶，欧美国家经历的城市健康问题比古代的情况更为严峻。年，纽约、波士顿和费城的死亡率甚至高于伦敦和利物浦。直到年，美国农村地区的出生时预期寿命还比城市地区高出10年，美国主要城市死于介水传染病的人数占到了传染病登记死亡人数的近1/4。
尽管结核病和霍乱流行持续肆虐，但移民仍源源不断地来到美国和欧洲城市。在年纽约霍乱疫情期间，该城市每月仍有近2.3万人涌入，这样的增速足以维持工厂所需的人员数量。然而，工厂和城市恶劣的健康状况拖慢了城市人口的增长速度。其中一个原因是儿童生存率极低。年的一项研究发现，伦敦近2/3的死者是5岁以下的儿童。瑞典的斯德哥尔摩如今以从摇篮到坟墓的公费医疗保健而闻名，但在19世纪50年代，它是全欧洲婴儿死亡率最高的地区之一。在19世纪七八十年代，汉堡的婴儿死亡率大致比全市人口的总体死亡率高出10倍。在同一时期，美国城市地区的婴儿死亡率比农村地区高出％。
从年到年，英格兰和威尔士的预期寿命增加了6岁左右，城市居民的健康水平也不再低于农村地区。纽约市男性的预期寿命从年的29岁上升到年的45岁。欧洲和美国的其他地区也看到了类似的进步。紧随其后的是日本，该国的死亡率从年到年下降了62％。
健康改善的进程非常缓慢，并且大多发生在有效治疗药物问世之前。就结核病而言，没有人能够完全确定死亡率下降的原因。路易·巴斯德在年发明了巴氏灭菌法，这种方法有助于阻断牛结核病向饮用牛奶的婴幼儿传播，其效果在迅速采用这种方法的美国城市尤为显著。罗伯特·科赫在年发现了导致结核病的结核分枝杆菌，为当时已在进行的城市住房改革工作增添了科学力量的支持。雅各布·里斯（JacobRiis）的作品《另一半人怎样生活》（HowtheOtherHalfLives）于年出版，书中描述了臭名昭著的哥谭公寓。这栋廉租公寓当时挤满了意大利和爱尔兰移民，房间狭小，供暖、用水和卫生条件很差。里斯的作品引发了对这栋公寓的
